天祝县建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶实施方案

天祝县建档立卡贫困人口“一人一策”

健康帮扶实施方案

实施健康扶贫工程，开展“一人一策”健康帮扶工作，是深入贯彻落实中央和省、市、县推进新时期扶贫攻坚战略部署的重要举措，是防止因病致贫、因病返贫，确保农村贫困人口全面脱贫的重大政策措施。为保障全县建档立卡等重点扶持对象享有基本医疗，落实贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障等各项政策，切实做好我县建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶工作，建立“送医上门、送人就医”工作机制。按照省卫计委、财政厅、人社厅、发改委、民政厅、扶贫办、残联等七部门关于印发《甘肃省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶指导方案》的通知（甘卫发〔2018〕98号）要求，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、目标任务

坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略，深入推进健康扶贫工程，以“精准扶贫、不落一人”为总要求，以建档立卡贫困人口和兜底保障人口为主要对象，针对农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，为全县建档立卡贫困人口和未纳入建档立卡范围的农村兜底保障人口有针对性的制定“一人一策”帮扶措施和签约服务包，提供个性化、全方位、免费的健康帮扶和家庭医生签约服务。通过分片包干，落实“送医上门、送人就医”工作机制和“一人一策”帮扶措施，对建档立卡贫困人口实行精准识别、精准帮扶、精准管理、精准保障，使大病患者得到及时救治，慢病患者得到有效管理，着力解决有病看不了、看病就医难、看病费用不能及时报销和健康管不好等问题，进一步做实做细健康扶贫工作，确保建档立卡贫困人口享有基本医疗卫生服务保障。

二、帮扶对象

1.全县未脱贫的1.26万建档立卡贫困人口；

2.已脱贫但收入不够稳定持续，存在因病支出较大等潜在返贫因素的人口；

3.未纳入建档立卡范围内的农村兜底保障人口。

三、帮扶方法

（一）组建签约团队。根据患者病情需要，由省、县、乡、村四级医疗机构医务人员共同组成满足需要的若干个家庭医生签约服务团队。其中：甘肃省第三人民医院抽调相关专业副高级职称以上专家，作为签约团队的省级专家；县医院、藏医院、妇计中心、县二院抽调相关专业中级职称以上的专家（若专家不足，可将5年以上执业医师业务骨干纳入），作为签约团队的县级专家；各乡镇卫生院专业人员、乡村医生及乡村计生人员，作为签约团队的签约医生和监督人员。根据全县建档立卡贫困人口具体患病情况和所需专业，由以上人员组成签约团队，对应到每一位患病人员，建立“一对一”帮扶关系。各乡镇卫生院负责汇总辖区内建档立卡贫困人口患病人员的签约团队（省、县、乡、村级）成员信息，逐级汇总至省医师协会，最终由省医师协会汇总审定后发至微信群及签约服务平台备查。县卫计局督促省级和县级医疗机构完成签约团队的组建工作，开展健康帮扶调研、督导考核等，定期向省市卫生计生委汇报工作进展情况。

（二）制定帮扶措施。根据前期调查摸底情况，将贫困人口分为患大病人群、患长期慢性病人群和其他患病人群。贫困人口在全部享受基础包服务内容的基础上，签订初级包或中级包服务内容。

针对患大病人群，由村医与其签订中级服务包。按照分片包干的区域，由省级专家会同县、乡、村级医务人员组成的签约团队于4月10日前完成第一次联合入户，根据签约对象病情，于4月15日以前完成签约和“一人一策”帮扶措施的制定，由县级专家具体负责落实帮扶措施，乡、村两级配合，并明确分工、责任到人，确保帮扶措施的实施进度及落实力度。需“送医上门”的，由签约团队商定及时“送医上门”；需“送人就医”的，由省级专家会同县级专家商定医疗机构后，由县级专家帮助联系床位，预约专家和车辆，配合当地乡镇政府转至上级医院诊治。省级专家要定期入户随访，发现问题及时解决。乡村计生人员作为监督员，每月上门询问帮扶措施落实情况，了解帮扶效果和需求，为签约团队提供可靠信息。

针对患长期慢性病人群，由村医与其签订中级服务包。按照分片包干的区域，由县级专家会同乡、村级医务人员组成的签约团队于4月10日前完成第一次联合入户，根据签约对象病情，于4月15日以前完成签约和“一人一策”帮扶措施的制定，由乡、村两级具体负责落实帮扶措施，县级专家指导。需“送医上门”的，由签约团队商定及时“送医上门”；需“送人就医”的，由县级专家会同签约团队商定医疗机构后，由乡级医生帮助联系床位，预约专家和车辆，配合当地乡镇政府转至上级医院诊治。县级专家要定期入户随访，发现问题及时解决。乡村计生人员作为监督员，每月上门询问帮扶措施落实情况，了解帮扶效果和需求，为签约团队提供可靠信息。

针对其他人群，由村医与其签订初级服务包。由乡、村两级签约团队联合入户，了解健康状况和生活习惯，根据每个人的情况，于4月底以前完成签约和“一人一策”帮扶措施制定，并共同负责帮扶措施的落实，必要时协调县级专家给予工作指导。主要目的是通过开展上门巡诊、健康教育和健康咨询，教会健康保健知识，宣传扶贫政策，定期询问健康状况，引导树立健康的生活方式，使该人群不得病、少得病，得了病能够得到及时诊治，若发现患大病和长期慢性病，立即启动相应的帮扶措施。

（三）建立紧密联系。每个签约团队必须在首次入户时建立由帮扶对象和签约团队人员组成的健康帮扶工作微信群，通过微信群建立紧密畅通的工作联系，使签约团队能够及时了解签约对象的帮扶需求，指导其规范用药、科学就医等，加强签约团队成员之间交流，及时沟通帮扶信息，加强业务指导，协调双向转诊等工作事宜，确保健康帮扶工作进度和工作成效。县卫计局、各医疗机构和各级医师协会也要建立横向和纵向的工作微信群，便于上下沟通，协调签约团队的组建和患者转诊工作，掌握健康帮扶工作的整体进度，交流工作经验，汇总帮扶信息等。同时，要通过全省家庭医生签约服务管理平台不同端口（签约医生端口、签约对象端口）手机APP的使用，开展在线签约、在线咨询、预约挂号、远程会诊、双向转诊、健康资讯推送等服务，有效提高健康帮扶措施落实的便捷性和时效性。乡村卫生计生人员负责帮助签约对象学会使用微信群和手机APP操作，签约对象确实无法使用的，由帮扶对象口述，乡村卫生计生人员代为操作，确保能充分利用信息化手段，提高健康帮扶工作效率和质量。

（四）实行台帐管理。各签约团队要建立建档立卡贫困人口大病和长期慢性病人群“一人一策”健康帮扶管理卡，村卫生室要实现辖区内贫困人口“一人一策”健康帮扶管理卡全覆盖。县卫计局和各级医疗机构均要根据人群分类，建立大病和长期慢性病患者“一人一策”健康帮扶管理台帐。对大病和长期慢性病患者进行动态管理，对已完成帮扶任务的帮扶对象要及时销号并纳入其他人群管理，对新增的大病和长期慢性病患者，要及时纳入管理，开展健康帮扶。

（五）建立“送医上门”、“送人就医”工作机制。对存在有病看不了、看病就医难等情况的贫困户，及时提供“送医上门”、“送人就医”服务。乡、村两级医疗机构可以诊治的，立即提供“送医上门”服务；需“送人就医”的，及时协助当地乡镇政府，做好“送人就医”服务工作。

四、实施步骤

4月10日前，完成大病和长期慢性病患者签约团队的组建及首次入户工作，建立结对帮扶关系，并于4月15日以前完成签约和“一人一策”帮扶措施的制定工作。4月底以前，完成其他人群签约团队的组建及帮扶措施的制定工作。

4月底前，完成“一人一策”健康帮扶管理台账的建立，对接全省统一的家庭医生签约服务信息管理平台。

5月至10月，县卫计局加强工作指导，组织督导考核。

8月底前，家庭医生签约率、“一人一策”帮扶措施落实率均达到95%以上，做到应签尽签、应帮尽帮。

11月底前，县卫计局会同有关部门开展年终考核，并对各单位考核结果进行排名通报。

五、保障措施

（一）加强组织领导。

卫计、人社、财政、发改、民政、残联、扶贫等部门要加强领导、密切配合，将贫困人口“一人一策”健康帮扶工作纳入脱贫攻坚，实行“一票否决”。落实健康扶贫工程领导责任，主要领导亲自抓，确定专人、专门机构抓落实，细化职责分工，形成工作合力，采取有力措施，使大病患者得到集中救治，慢病患者得到有效管理，着力解决有病看不了、看病就医难、看病费用不能及时报销及健康管不好等问题，确保全县建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶工作顺利开展，确保建档立卡贫困人口享有基本医疗卫生服务保障，确保贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题得到有效解决。

（二）明确部门职责。

县卫计局：负责牵头做好“一人一策”健康帮扶工作的方案制定、业务指导、绩效考核、费用拨付及信息化建设等工作。会同财政、人社等部门加强工作经费及医保资金的使用与管理，确保资金使用规范。发挥疾控中心、紧急救援中心等机构作用，做好健康帮扶保障工作。

县人社局：负责签约服务费用中医保资金的拨付工作，做好医保报销政策的宣传，提供异地联网即时结报和“一站式”服务。

县财政局：负责基本公共卫生服务项目资金的拨付，统筹解决“送医上门、送人就医”等帮扶救助工作中产生的相关费用。

县发改局：负责完善医疗价格政策，通过价格杠杆引导患者合理分流。

县民政局：负责对符合医疗救助政策的签约群众实施救助，落实有关救助政策，提供“一站式”救助服务。

县残联：负责提供贫困人口中的残疾人员基本信息和相关救助政策的衔接与落实。

县扶贫办：负责提供全县建档立卡贫困人口和有潜在返贫因素人口的数据信息。

各乡镇人民政府：负责辖区内贫困人口看病就医保障工作，健全“送人就医”工作机制，全面掌握辖区内贫困人口健康状况、看病就医情况，督促和动员患者及时看病就医，对无人照料患病人员和特殊困难患者，要做好照料服务、“送人就医”、垫付医疗费用及协助报销医疗费用等保障工作。

各级医疗机构：负责“一人一策”健康帮扶工作的落实，建立绿色通道，按照分级诊疗，先诊治后结算的原则做好医疗服务工作。

（三）经费投入保障。

贫困人口签订的初级服务包和中级服务包费用由城乡居民基本医保资金和国家基本公共卫生服务项目资金各承担50%，不足部分由县财政统筹安排解决。初级服务包费用为50元，中级服务包签约服务费为100元。对未参加城乡居民基本医保的贫困人口，签约服务费用由国家基本公共卫生服务项目承担50%，个人承担50%。各级签约服务团队上门服务的诊疗费已包含在服务包内，不得向签约对象再次收取诊疗费。

基本公共卫生服务项目承担的签约服务费用由县财政局会同县卫计局按原有渠道下拨。城乡居民基本医保承担的签约服务费用，年初由县人社局按60%预拨至承担签约服务的各级医疗机构，年底由县人社局核实签约实际人员及实际服务项目、数量后支付剩余部分。

在开展“一人一策”健康帮扶工作中产生的相关费用，通过财政拨付、民政救助等渠道统筹解决，确保“一人一策”健康帮扶工作及时顺利开展。

六、工作要求

（一）加强部门协作。卫计、人社、发改、财政、民政、扶贫、残联等部门和各乡镇要高度重视此项工作，严格按照要求履行职责，加强密切配合，形成工作合力。要定期召开协调会议，通报工作进展情况，及时研究解决实际问题。

（二）加强政策衔接。做好贫困人口“一人一策”帮扶工作与县委县政府脱贫攻坚精准到户政策的衔接，以及与天祝县《推进家庭医生签约服务实施方案》（天卫计发〔2017〕353号）的衔接，既严格落实省市的政策要求，又紧密结合我县实际，切实提高惠民政策的连续性和实效性。

（三）加快信息化建设。积极协调对接全省统一的家庭医生签约服务信息管理平台，在为签约对象和签约团队提供便捷有效的信息化服务的同时，为卫计局提供动态管理、信息统计等管理性服务，并实现与健康甘肃信息平台、城乡居民健康信息档案系统、全员人口信息系统、电子病历数据库的信息共享。

（四）广泛开展宣传。各单位要通过电视、电台、报刊、宣传栏、宣传单、张贴画、官方网站、微信、微博等形式，实现宣传到户到人，使“一人一策”健康帮扶政策家喻户晓、人人皆知。要注重总结经验做法，宣传典型事例，发挥示范引导作用，营造良好舆论氛围。

附件：1.建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶管理卡        2.建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶管理台账

3.填表说明

附件1：

天祝县建档立卡贫困人口“一人一策”

健康帮扶管理卡

姓    名：                     

性    别：                     

家庭地址：                     

联系电话：                     

建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶管理卡

户主姓名：             家庭住址：                     人员类别：建档立卡贫困人口 〇   低保户 〇   特困户 〇   其他人员 〇（打“√”）

随访 服 务 记 录

附件2：

                建档立卡贫困人口“一人一策”健康帮扶管理台账