天祝县农村贫困住院患者县域内“先诊疗，后付费”工作方案

一、工作目标 
　　推进城乡居民基本医保（新农合）县域内实施农村贫困住院费用“先诊疗，后付费”，入院时不需缴纳住院押金，由定点医疗机构与新农合经办管理机构之间进行结算，减轻患者垫资压力。
　　二、工作范围
　　（一）实施对象。参加城乡居民基本医保（新农合）的农村贫困住院患者。
　　（二）实施区域。农村贫困患者所在县域内的定点医疗机构。
　　三、工作流程 
　　（一）入院手续。在县域内定点医疗机构，符合医保（新农合）规定疾病住院条件的参保（参合）患者，持医保卡（新农合医疗卡）、有效身份证件和扶贫部门出具的相关证明（有扶贫办印章）或民政部门出具的低保、特困等相关证明（证件）办理入院手续，并签订“先诊疗，后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。医院只收存医保卡（新农合医疗卡）和有效身份证明复印件。鼓励通过推进信息联网，实现贫困患者身份精准识别，减少提供相关证明材料的要求，方便群众。
　　（二）费用结算。患者出院时，定点医疗机构即时结报新农合补偿部分，补偿后个人应承担的费用由患者结清。患者结清个人应承担的费用后，医疗机构及时归还患者提交的相关证件。对于确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的，可通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议等方式，明确还款时间，予以办理出院手续。对住院时间较长、医疗费用较高的参合患者，定点医疗机构可根据实际情况，自行制定医疗费用分阶段结算具体办法，以防止垫付费用过多，影响正常工作运转。
　　（三）城乡居民基本医保（新农合）基金拨付。医保（新农合）经办管理机构要及时与定点医疗机构结算，拨付医疗费用。同时，根据各定点医疗机构的垫资情况，适当缩短资金拨付周期，并积极探索开展医保（新农合）基金预拨付制度。
　　四、实施步骤 
　　（一）组织启动。2017年4月底前，制定实施方案，县、乡定点医疗机构、新农合经办管理机构等，完成开展“先诊疗，后结算”制度的前期准备工作。
　　（二）全面实施。2017年5月1日起，有关定点医疗机构全面启动“先诊疗，后付费”服务模式工作。
　　（三）总结推广。工作启动后，及时总结、推广先进经验和做法，对全面实施阶段进行评估，进一步调整完善工作方案，探索扩大“先诊疗，后付费”制度实施覆盖面。
　　五、保障措施 
　　（一）加强部门协作。进一步加强与医保、民政、扶贫等部门的沟通，加强新农合、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、慈善救助等制度之间的有效衔接，形成合力。卫生计生系统内部要加强统筹协调，明确部门责任分工，完善内部工作流程。
　　（二）推进“一站式”结算。建立完善贫困患者医疗费用县域内“一站式”结算制度，并逐步推进省域内、跨省份“一站式”结算。协调医保（新农合）、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等经办管理机构加大信息化建设力度，直接与定点医院实现“一站式”信息对接和即时结算。在定点医院设立综合服务窗口，集中办理救治对象住院费用结算。通过整合相关医疗救治信息、医疗保障与救助信息，利用信息化手段保障工作顺利实施。
　　（三）规范医疗服务行为。有关定点医院要严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，减轻贫困群众看病负担。卫生计生行政部门及监督执法部门、（新农合）经办管理机构要加强对医疗机构的医疗服务监管和质量控制，加强对医保（新农合）基金的使用管理。
　　（四）加强诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，对于恶意拖欠住院费用的患者，定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保（新农合）经办管理部门报告有关信息。医保（新农合）经办管理部门暂停其医保（新农合）待遇，直到所欠费用全部还清。也可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的，要协调多方予以救助。